1. 自分一人のためだけでも料理を作りますか。 Yes No
2. 毎月出費する生活費の内訳をよく把握していますか。 Yes No
3. 食事の内容・量・栄養バランスはあまり気にしませんか。 Yes No
4. 地域で受けられる様々な公的サービス等を知っていますか。また利用していますか。 Yes No
5. 自分が寝たきりになったときのプラン（介護人、場所、家庭経済等）をもっていますか。 Yes No
6. 年金の仕組みを知っていますか。 Yes No
7. 近所付き合いは苦手ですか。 Yes No
8. 地域での活動やボランティア活動をしていますか。 Yes No
9. 将来の収入、支出のバランスを具体的に試算したことがありますか。 Yes No
10. 親しく付き合っている友人が5人以上いますか。 Yes No
11. 配偶者や子供に依存しない生活を最期まで送ることができますか。 Yes No
12. 現在、何かにチャレンジしていますか。（もちろん習熟すべく熱中していること） Yes No
13. 他人の思いやりを感じることがありますか。 Yes No
14. 物事のいい面を見るように努めていますか。 Yes No
15. 夢やビジョンを持っていますか。 Yes No
16. 素直に答えられましたか。 Yes No

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性　別 年齢（年代）